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ENERO 2008
JUNIO 2008
ABRIL 2008
NOVIEMBRE 2008
Formulario de Asociado

Cumplimenta TODOS los datos del siguiente formulario y dale a Envíar:

ASOCIACIÓN DE PACIENTES DE VITÍLIGO

ORDEN DE DOMICILIACIÓN SEPA / FORMULARIO ASOCIADO

_________________________________________________________________

IDENTIFICACIÓN DE ASOCIAD@

DOMICILIACIÓN BANCARIA

Mediante la firma de la presente Orden de Domiciliación, Vd. autoriza a ASPAVIT a enviar órdenes recurrentes a su entidad financiera, para adeudar en su cuenta la cuota de Asociación de Pacientes de Vitíligo, por importe anual de 36€.

Número de cuenta de ADEUDO

Número de 24 caracteres incluído ES (Ejemplo: ES264500...............)
Mediante la firma de la presente Orden de Domiciliación, Vd. autoriza a ASPAVIT a enviar órdenes recurrentes a su entidad financiera, para adeudar en su cuenta la cuota de asociado de Asociación de Pacientes de Vitíligo Manifiesto que son ciertos los datos consignados en la presente Declaración.

NOTA: en su entidad financiera pueden tener información adicional sobre sus derechos relativos a este mandato.
De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter personal, ASPAVIT .informa que los datos personales facilitados, serán incorporados a un fichero automatizado creado por ella y bajo responsabilidad de la misma, con las siguientes finalidades: cumplir con sus obligaciones de toda índole derivadas de su relación como asociado, facilitar información relativa al vitíligo.
El asociado, tiene la posibilidad de ejercitar, de acuerdo con lo establecido en dicha ley, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiendo un escrito a ASPAVIT, apartado de correos 190, CP 18690 Almuñécar, Granada, aportando fotocopia del D.N.I. o documentación alternativa que acredite su identidad.
NOTA: en su entidad financiera pueden tener información adicional sobre sus derechos relativos a este mandato.

Si lo prefieres, puedes hacer tu ingreso de la cuota de asociad@ de otra forma:

Transferir el importe a:

Cuenta:

ES88 0182 7086 7602 0153 2495